Praxisalltag

BSG: Vergütungsanspruch der Klinik auch ohne Einweisung

Der Vergütungsanspruch ergebe sich „kraft Gesetzes“, wenn das Krankenhaus zugelassen und die Behandlung „erforderlich und wirtschaftlich“ war.

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Der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung ihres Versicherten setzt keine vertragsärztliche Einweisung in das Krankenhaus voraus. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) am 19. Juni 2018 entschieden (Az.: B 1 KR 26/17 R).

Das heißt: Für den folgenden Vergütungsanspruch der Klinik ist die Überweisung durch einen Vertragsarzt nicht erforderlich, so das BSG in Kassel. Gegenteilige Regelungen in den Verträgen zwischen Kassen- und Krankenhausverbänden seien unwirksam.

Damit sprach das BSG einem psychiatrischen Krankenhaus bei Hannover die in Rechnung gestellte Vergütung von rund 5.600 Euro zu. Es hatte 2011 einen Patienten für mehrere Wochen teilstationär behandelt. Das Klinikum ist für Kassenpatienten zugelassen. Der MDK bestätigte später, dass die Behandlung notwendig, wirtschaftlich und hier zudem auch erfolgreich gewesen sei. Die AOK Niedersachsen hatte hingegen argumentiert, dass die Behandlung unzulässig gewesen sei, weil der Patient keine Überweisung eines Vertragsarztes hatte. Nach dem Landessicherstellungsvertrag sei dies Voraussetzung für die „Notwendigkeit“ der Behandlung. Entsprechende Regelungen bestehen auch in den anderen Ländern. Doch wie nun das BSG entschied, sind diese unwirksam. Der Vergütungsanspruch ergebe sich „kraft Gesetzes“, wenn das Krankenhaus zugelassen und die Behandlung „erforderlich und wirtschaftlich“ war. Eine Überweisung sei dafür keine Voraussetzung.

http://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Publikationen/Pressemitteilungen/2018/Pressemitteilung_2018_36.html?nn=8718590

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