Medikation

Polypharmazie: Tipps zur Reduktion von Arzneimitteln

Als Voraussetzung für das Reduzieren sollte der Patient gemeinsam mit dem Hausarzt seine aktuellen Gesundheitsziele definieren.

© Katarzyna Bialasiewicz – istockphoto.com

Ein wichtiges Element der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) ist das Reduzieren einzunehmender Medikamente vor allem bei älteren Patienten, die polypharmazeutisch therapiert werden. Das wird inzwischen von Ärzten in enger Absprache mit betroffenen Patienten stärker praktiziert als noch vor wenigen Jahren. Die Patientengruppe der nicht selten mit bis zu zehn und mehr unterschiedlichen Medikamenten Versorgten bildet das größte Potential für ein Absetzen bzw. eine Umstellung von Arzneimitteln. Dabei werden die möglichen Veränderungen von Haus- und Fachärzten mit den Patienten und ihren Betreuern besprochen und schriftlich im Medikationsplan festgehalten. Wesentlich ist in der Folge zu kontrollieren, ob die Neueinstellung umgesetzt und eingehalten wird.

Konkrete Tipps zum Arzneimittelmanagement bei Polypharmazie:
– Empfehlungen aus Algorithmus, der im Zusammenhang mit der israelischen Studie von Barry D. Garfinkel und Kollegen entwickelt wurde
– Beispiele für Medikamente, die nicht einfach abgesetzt werden sollten
– Ärztliche Grundsätze und Fragestellungen für ein sinnvolles Reduzieren von Medikamenten

„Weniger ist mehr“ heißt es: 2010 ging die in Fachkreisen bekannte israelische Studie von Garfinkel & Mangin davon aus, dass neun von zehn Alterspatienten für das Absetzen eines Teils ihrer Arzneimittel infrage kommen. Auch beruft sich der deutsche „Arzneimittelbrief“ auf eine weitere, „unkontrollierte prospektive Interventionsstudie“, wonach bei alten Menschen mit langen Verordnungslisten bis zu 50 Prozent der Arzneimittel abgesetzt werden können, und zwar ohne dass sich deren gesundheitliche Situation verschlechtert. Bei den meisten Patienten verbesserten sich sogar deren Lebensqualität und kognitive Fähigkeiten.

Ein im Zusammenhang mit der israelischen Studie von Barry D. Garfinkel und Kollegen entwickelter Algorithmus zielt darauf ab, die Arzneimitteltherapie geriatrischer Patienten zu verbessern und auf das Notwendigste zu reduzieren. Nicht evidenzbasierte und unverträgliche Arzneimittel sollten demnach konsequent abgesetzt und für alte Menschen ungeeignete Arzneimittel durch verträglichere ersetzt werden. So sei bei Mehrfachtherapien (z. B. bei Hypertonie) zu versuchen, mindestens ein Medikament wegzulassen und stattdessen das verbleibende in höherer Dosis zu verschreiben.

Die Autoren empfehlen aufgrund der Erkenntnisse aus ihrer Studie von 70 alten Patienten:

  • Nitrate generell absetzen, wenn mindestens sechs Monate lang keine Angina pectoris aufgetreten ist, desgleichen Säureblocker, wenn mindestens ein Jahr lang keine gastrointestinale Blutung, keine dyspeptischen Beschwerden und kein Ulkus vorgekommen sind.
  • Benzodiazepine und NSAID sollen nach Möglichkeit ausgeschlichen werden.
  • Orale Antidiabetika, Statine, Antidepressiva, Antipsychotika, Levodopa, Digoxin, Diuretika, orale Antikoagulanzien, ASS, Pentoxyphillin, Kalium und Eisen sowie Vitamine sollen nur bei harter Indikation weiter verordnet werden.

Nur sechs der 256 abgesetzten Medikamente wurden im Studienverlauf wieder angesetzt. Keinem der Patienten ging es nach deren eigenem Ermessen nach dem Absetzen schlechter. 88 Prozent der Patienten berichteten, dass es ihnen allgemein besser gehe, 67 Prozent empfanden sogar eine deutliche Verbesserung und 56 Prozent gaben eine Verbesserung ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit an.

Im Allgemeinen ist für Patienten über alle Altersgruppen hinweg oft das Ausschleichen besser als ein abruptes Absetzen von Medikamenten, so die Erkenntnis deutscher Mediziner aus den Erfahrungen beim Reduzieren von Arzneimitteln. Beim Absetzen einiger der häufig verschriebenen Medikamente bestehe das Risiko eines Rebound-Effekts, weiß z. B. Hans Michael Mühlenfeld, Vorsitzender des Hausärzteverbands Bremen. Dabei handele es sich um eine überschießende Gegenregulation des Körpers, wenn der gewohnte Wirkstoff auf einmal fehlt. Je nach Medikament könne das sehr gefährlich sein.


Medikamente, die nicht einfach abgesetzt werden sollten sind:

  • Bluthochdruckmittel: Bei diesen, wie etwa einem Betablocker, sinkt der Blutdruck meist wieder auf normale Werte. Doch der Blutdruck kann beim Absetzen der Medikamente sprunghaft ansteigen. Denn unter der Einnahme der Blutdrucksenker nimmt im Körper die Anzahl der Rezeptoren ab, die den Blutdruck niedrig halten. Fällt dann plötzlich die Medikation weg, schafft der Körper es nicht mehr, den Blutdruck in vernünftigen Grenzen zu halten.
  • Säureblocker für den Magen (PPI): Manche Patienten nehmen die Protonenpumpenhemmer nur gelegentlich ein, z. B. wenn sie Sodbrennen haben. Problematisch wird es dagegen für Menschen, die diese – auch frei verkäuflichen Medikamente – länger als vier Wochen täglich anwenden. Dann kann es beim Absetzen zu einer starken Bildung von Magensäure kommen. Wer die Tabletten nach einer Daueranwendung nicht mehr nehmen möchte, sollte die Wirkstoffmenge stufenweise reduzieren. PPI gibt es hoch-, mittel- und niedrigdosiert.
  • Antidepressiva: Diese Medikamente gegen Depressionen und Angsterkrankungen müssen meist über viele Monate hinweg eingenommen werden. Oft fühlen sich Betroffene jedoch nach mehreren Wochen bereits besser und setzen dann ihr Medikament einfach wieder ab. Dadurch kann nicht nur die Depression wieder auftreten, wissen die Ärzte, denn die Erfahrung zeigt, dass später das Antidepressivum nicht mehr so gut wirkt, wenn das Medikament wegen eines Rückfalls wieder eingenommen wird. So sollte den Betroffenen bereits bei Beginn der Behandlung unbedingt erklärt werden, dass die medikamentöse Therapie mindestens ein drei Viertel Jahr oder länger dauert. Danach beginne in ärztlicher Abstimmung das Ausschleichen, d. h. die Dosisreduzierung. Wenn die kleinste Dosis erreicht ist, nur noch jeden zweiten Tag eine Tablette, dann jeden dritten usw.
  • Hormone in den Wechseljahren: Um die üblichen Beschwerden zu verhindern, lassen sich Frauen manchmal entsprechende Hormone verschreiben. Doch die Hormonersatztherapie ist umstritten. Deshalb setzen manche die Behandlung einfach wieder ab. Dann kann es zu starken Entzugserscheinungen kommen wie starke Hitzewallungen, depressive Verstimmung, Kopfschmerz und Herzrasen. Auch hier sollten die Medikamente bei ärztlicher Beratung ausgeschlichen werden, was bis zu sechs Monate dauern kann.
  • Kortison: Wer Kortison nicht länger als 14 Tage einnimmt, dem sollte das Absetzen keine Probleme bereiten. Wer aber das Medikament länger einnehmen muss, darf es nicht plötzlich absetzen. Bei längerer Einnahme produzieren die Nebennieren nach und nach kein eigenes Kortison mehr. Fällt das medikamentös hinzugefügte Kortison nun plötzlich weg, kommt es zu Übelkeit und lebensgefährlicher Stoffwechselentgleisung (Addison-Krise), weil die Nebennieren nicht mehr arbeiten. Auch Kortison sollte deshalb nur unter ärztlicher Kontrolle ausgeschlichen werden, damit die Nebennieren die Chance haben, wieder langsam ihre Tätigkeit aufzunehmen.
  • Nasenspray: Nasenspray mit seiner abschwellenden Wirkung ist zwar frei verkäuflich, doch trotzdem nicht ganz ungefährlich wenn es zu lange angewendet wird. Die nachteilige Gewöhnung an das Spray kann bereits nach fünf Tagen eintreten, wenn ohne die Tropfen die Nase dicht wird. Nun wird das Medikament also oft immer häufiger, und zwar mehrmals täglich, angewendet, damit die Nase frei bleibt. Der einzige Ausweg ist, das Spray langsam zu reduzieren, also die Zeit zwischen den Anwendungen nach und nach auszudehnen und später die Dosis ganz zu senken.

Allgemein und auch speziell für multimorbide Patienten gelten für ein sinnvolles Reduzieren von Medikamenten diese ärztlichen Grundsätze und Fragestellungen:

  • Welche Therapieziele haben oberste Priorität für den Patienten und welche Medikamente sind hierfür unabdingbar?
  • Strategie festlegen: Medikamente, die nicht als zwingend erforderlich angesehen werden, versuchsweise absetzen.
  • Folgen abschätzen: Verzichtbare Medikamente immer einzeln absetzen, damit die therapeutischen Konsequenzen klar erkennbar sind.
  • Geduld haben: Es kann leicht ein Jahr dauern, bis der Patient seinen Medikamentenverbrauch auf fünf bis sechs verschiedene Präparate reduziert hat.
  • Rückschläge in Kauf nehmen: Mit jedem stationären Aufenthalt kann alles von Neuem beginnen, weil der Patient im Krankenhaus wieder auf andere Medikamente eingestellt bzw. oft nur umgestellt wird, deren Zusatznutzen vom Hausarzt gemeinsam mit dem Patienten erst wieder neu bewertet werden muss.

Als Voraussetzung für das Reduzieren sollte der Patient gemeinsam mit dem Hausarzt seine aktuellen Gesundheitsziele definieren: Steht eher Lebensqualität oder die Lebenslänge im Zentrum des Patientenwunsches? Insbesondere der Hausarzt ist für jedes von ihm unterschriebene Rezept verantwortlich, auch wenn ein Medikament vom Krankenhaus oder Spezialisten empfohlen wurde. Und nur er hat den Überblick über alle Krankheiten und die komplette Medikation des Patienten. Deshalb sollte auch der vorgeschriebene Medikationsplan stets aktuell sein.

Verwendete Quellen: „Der Arzneimittelbrief“ und „Der Allgemeinarzt“ sowie Projekt „SAmS“
(https://www.barmer.de/blob/71134/03e656898160d7c893ae59c2d9ebe891/data/sams-strukturierte-arzneimitteltherapie-fuer-multimorbide-senioren.pdf)

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