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Mischpreise für Arzneimittel: KBV fordert Verordnungssicherheit

Für die Entscheidung für oder gegen eine Therapie muss die individuelle Abwägung des Arztes ausschlaggebend sein.

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Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Bildung sogenannter Mischpreise für Arzneimittel der frühen Nutzenbewertung für rechtmäßig erklärt. Das sorgt für die Verunsicherung der Ärzte, denn die Wirtschaftlichkeit einer Verordnung dieser Arzneimittel für Patientengruppen ohne nachgewiesenen Zusatznutzen ist nach wie vor nicht geklärt, teilte die KBV am 15. November 2018 mit.

Die KBV fordert erneut den Gesetzgeber auf, „endlich Klarheit zu schaffen“ und eine gesetzliche Regelung, wonach die Verordnung von Arzneimitteln mit Mischpreisen auch bei Patientengruppen ohne Zusatznutzen als wirtschaftlich anerkannt wird. „Der vom GKV-Spitzenverband und vom pharmazeutischen Unternehmer vereinbarte Erstattungsbetrag muss die Wirtschaftlichkeit über das gesamte Anwendungsgebiet des Arzneimittels abdecken“, erklärte KBV-Vizevorstandsvorsitzender Dr. Stephan Hofmeister. Ziel müsse sein, dass Ärzte keine Sorgen mehr haben müssen, von den Krankenkassen in Regress genommen zu werden, wenn sie solche Arzneimittel indikationsgerecht verordnen. Für die Entscheidung für oder gegen eine Therapie muss die individuelle Abwägung des Arztes ausschlaggebend sein und nicht das Spardiktat der Krankenkassen.

Anfang Juli 2018 hatte das BSG die Mischpreiskalkulation für Arzneimittel, denen der G-BA für bestimmte Patientengruppen einen Zusatznutzen zugesprochen hat, für andere Gruppen dagegen nicht, als rechtens bewertet (Az. B 3 KR 21/17 R). In seiner Urteilsbegründung führt das BSG unter anderem aus, dass ungeachtet der Rechtmäßigkeit der Mischpreisbildung eine Regressgefahr für Ärzte besteht, wenn sie das Arzneimittel bei Patientengruppen ohne nachgewiesenen Zusatznutzen verordnen und der Mischpreis teurer als die zweckmäßige Vergleichstherapie ist. Der Grundsatz, dass Vertragsärzte regelmäßig das bei gleichem medizinischen Nutzen wirtschaftlichste Arzneimittel zu verordnen haben, bleibe von der Mischpreisbildung grundsätzlich unberührt.

Mit seiner Entscheidung zugunsten von Mischpreisen hob das BSG zwei anderslautende Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg auf. Dieses hatte entschieden, dass ein als Mischpreis errechneter einheitlicher Erstattungsbetrag für Patientengruppen ohne Zusatznutzen zu hoch und für Patientengruppen mit Zusatznutzen zu niedrig bemessen sei. Der festgelegte Mischpreis führe daher nicht zu nutzenadäquaten Preisen in den verschiedenen Patientengruppen.

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